事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FBE1ABAB98711D5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに、当直医が日勤受け持ち看護師に呼吸器指示の変更を伝え、ＰＩＭＳに指示を出していた。呼吸器の設定変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA958617E4968C141
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプでフェンタニルを０．６ｍＬ／ｈで持続点滴している患児。１５時にフェンタニルを交換する際、クレンメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37D83D76D69787EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一過性多呼吸で入院中の日齢2日の児A。 23：00にビクシリン0．5g／１140mｇの静脈注射のオーダーがはい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B950FBDABAA3B9E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で受け持ちの児。PIMSの児であったため投与されている薬剤等はPIMSの指示簿より情報収集していたが、H...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD6DBA7A5EF7E986
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の状態が悪化し、当直医師Ａに報告。医師Ａ、看護師３人で対応するが回復せず、待機当番医師Ｂに連絡する。医師Ｂ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84FCB5563B9B33BB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SLE1000、n-DPAP管理中の児。9:50 呼吸状態安定のためDPAP管理中止し、保育器内酸素30％にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FCAA5C22056165E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管管理中の児。勤務終了時の呼吸器設定のチェックを行っていたところ、ＰＩＰが指示では１８のところ、１７と設定さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H328C1DC03C2F46FA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は深夜帯勤務。ビフィズス菌１日２投与の医師指示あり。５時、１７時に投与するようにセットされていたが、当事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD46A92BEC506D6D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フロセミド・アルダクトン・グルコンサンKを１０時・１６時・２２時で分３で内服していた。 実施入力画面をみてWチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB26BA12D757CA004
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師が休憩に入る為、１２時のＤＩＶ組成変更を依頼される。他看護師と指示簿とラベル・薬剤を確認した。患者確...
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