事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8017A4775659EA00
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
HR上昇あり、13:40指示にてワソランを静注を施行。その時一時的にプレセデックスを停止しており、再開していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82520F232A4E762A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
【インスリン】CV白ライン側よりHuR24単位+NS=24mlが1ml/hで投与されている患者。BS<150で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD452EFDB86660767
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の未投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C721CFB3F92F655
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者の吸入を行う際、人工鼻をとりつけたまま吸入を開始し、他看護師により発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C5DA82BDA4C871
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3209DFCE24EC1743
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬再開指示あり。再開の内服薬にはなかったイグザレルトをヘパリンと併用し2日間与薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD31FEB5C654F5047
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺胞出血のためソルアセトFにアドナ・トランサミン混注したものを投与開始し、同ラインよりミタゾラム10A+生食3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7571C2B4205D3FD7
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
死後処置後、ナートセット内の持針器に針が付いたまま滅菌ボックスへ入れてしまった。中央材料室の指摘で発覚した。け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72F80449B9C06DC2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時のABGでKが低く、屯服のグルコンサンKを屯用させようと薬袋の残薬を確認すると、薬袋に記載されている残数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76A2D51D39A0E569
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
基本指示画面を印字した際は「ランタス30単位」であったが、その後、医師がランタス20単位に修正していたことを知...