事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
75件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF447DC766190B0AE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術施行中に突然機器がエラー表示と共に緊急停止し、手術続行不能となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H629F9AE6335CAE04
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スピード滅菌で手術器械を焚く際、2種類のインジケイターを入れて焚くことがルールとなっている。しかし、その場に１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FE36765D893CA0F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳癌手術。手術後のベッドを準備したが、酸素ボンベの残量を確認せず。手術室看護師が酸素ボンベが残量ゼロに気づいた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8320E2EEE6E9570F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・麻酔器の酸素流入と二酸化炭素吸着弁の取り付けが逆になっていたため、気管挿管後麻酔器をすぐに装着できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67AC6DA528B4D402
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡの手術患者係をしていた。皮切前に、駆血圧２６０ｍｍＨｇの指示有り。ターニケット本体機器の、圧ダイヤルを上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0622B91FFE50B19A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術の患者係をしていた。（２件） 眼内レンズを展開して、箱の中のシールを手術票、手術チェックリスト、外来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20951C8B45248065
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術におけるメイン終了時かつ閉腔前の小物カウントの際、外回り看護師は、通常は小物カウント用紙を見ながら小物があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA3FC348952E63E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
冠動脈バイパス術の患者で橈骨動脈グラフトを内視鏡を用いて採取した。その際に上腕部にタニケットを巻き、テスト圧迫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CE71D48D687AF66
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯に日勤帯で使用したクライオアブレーションの笑気ボンベの交換を行った。 勤務も繁忙であり、1度先輩看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF3B203C04EAF918C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の顕微鏡下硝子体茎離断術の患者係を担当した。術中にレーザー照射を行うこととなった。レーザー器械の接続は１度...
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