事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H505B59D4A0D61CF0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院当日CLBBBありモニター心電図を装着必要な患者。モニター数不足しており必要性が低い他患者のモニターを装着...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FE36765D893CA0F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
乳癌手術。手術後のベッドを準備したが、酸素ボンベの残量を確認せず。手術室看護師が酸素ボンベが残量ゼロに気づいた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C94DAC67F3400B0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日プリントアウトした当日透析オーダー(治療患者/準備一覧)で準備したため、ダイアライザーの変更に気が付かなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8320E2EEE6E9570F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・麻酔器の酸素流入と二酸化炭素吸着弁の取り付けが逆になっていたため、気管挿管後麻酔器をすぐに装着できなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B158208680729CD
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は当日CH業務をしていた。当患者は本日2件目のTKAを受ける患者であり、1件目の同手術で使用した業者器械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBACC5838ECD1B9AA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後に部屋移動した患者で、翌日にモニター実施の際、患者名の入力変更がおこなえておらず、前に使用していた患者にモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCDA4B6655D38EE0C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUに設置してある血液ガス測定装置が、検体つまりの為測定不可となり、測定カーリッジを交換することになった。交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD703CBC40282890A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔鏡下にて生検を行い、翌日に集中治療室から呼吸器重症室に転棟してきた患者。入室する前に心電図モニターの機械を...