事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B952290D4B2468
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の注入食が投与途中で中止となったがヒューマリン持続注射の投与量の確認を医師に行っておらず朝まで同じ投与量であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0783D0273807867A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に退院時処方の麻薬を渡すことを説明していた。昼休憩のため交代の看護師に麻薬を渡してもらうことを申し送りし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H108DBB57ACDC1BF2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎に対して抗生剤を投与予定。以前にロセフィン、ジェニナックが原因の皮疹が疑われたが、今回も同様の投与を予定、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17E28EBB1A774890
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
進行性膵癌に対しオキシコンチンを自己管理で内服していた患者。イレウスのため入院し、絶飲食となったため、デュロテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H181A7CCCE40F81C5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
意識障害、レビー小体認知症患者。パーキンソン病治療薬メネシットを朝0.5錠内服していた。夕食後にメネシット0....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B63E6A20A29A1D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後、配薬時にPtより朝飲まなかった薬があると、床頭台の中から薬を見せられた。(ラシックス・ミヤBM) 深夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20BB822190AE96DA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日からザイボックス点滴開始となった患者。指導者よりザイボックスは青からつなぐよう言われ青ラインからつなぎ点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23BE06390D8F305A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
PDとHDを併用しているPET検査のために入院の患者。主治医よりPET時に使用する透析液のオーダーがあった。処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24254A9C8E914AC6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時頃、便秘時の指示薬のセンノシド錠1錠を手渡しをして、内服のために冷蔵庫からペットボトルを取り出し蓋を開け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DF607EB2746E22D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
オペ待機中の患者で2日前よりワーファリンの中止の指示があった。中止になっていることは認識していたが、実施入力欄...