事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F4E74A0D0625B4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一薬剤（アムロジピン、アジルバ）があるため、血圧が低くなっている患者に増量するのはおかしいと考えた。 内服前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F0F564E18B6B07
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始時、患児の薬袋をみて薬をくむ。朝7時の内服溶解前に実施入力画面を開き、指さし確認、実施入力の箱の数が薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H075EDA0011DAE49D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左小脳出血で入院中の患者．20:30夜勤帯担当看護師から血圧指示のスケールが変更になっていることを指摘される．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098AB377D33C6115
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時 輸液の完了アラームが鳴り訪室すると、メイン輸液が指示では20mL/hのところ40mL/hで投与されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB057892FA3AF7E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DOB、Mil、hanp投与中で血行動態安定、意識レベルクリアの患者に対し、17時頃看護師配薬のため内服薬セッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BC57F87AF042787
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服確認のために訪室し、内服確認の声かけをおこなう。床灯台の上を見ると、朝はなかった朝食後に内服予定となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17516E27EC297CFF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の眠前より定期インスリンが開始し、スケール対応中止の指示をメモで受けていた。昼食前の血糖測定で409mg/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H178750734235BF0B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与（不必要な投与）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H189AEBEB47CF7762
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴の指示がオーバビューには40mL/hの指示になっていたが、注射伝票には1日3本になっていたために、60...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A57F8B266375FE4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム30mg内服開始。毎食後に１錠内服の指示あり。内服は自己管理で、初回内服のた...
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