事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0061DCF814AD5838
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝より処方指示書が更新されていたが、更新前の処方指示書に手書きで記入してあった朝食後内服分のアルダクトンとラシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029757C509EDEF94
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後にチームの看護師が患者の床頭台に配薬のみした。このとき内服介助はしていない。18時になり受け持ちの看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06533CB597CF63AA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071E0D97CD018CFB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A31475CC61EE027
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸器管理の患児 利尿剤3種を分4(4時・10時・16時・22時)で内服中、そのうちの一種類(サムスカ)を投薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CDC22F6A65FFD53
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群で入院した患者は横行結腸癌に対し消化器外科で開腹横行結腸部分切除術を受けた。術後縫合不全を認め...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE40AF3B82EA4D6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血小板投与前にポララミン5mg1A静注の指示があった。確認し、作成していたが輸血時には忘れていた。血小板投与後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11F677CF3C297F60
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時半他病棟より患者が転入してきた。その際、内服薬は看護師管理となり、配薬カートにつけた。翌日CFのため、前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H121EAB5CD34160C0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・朝のニトロダ?ムTTS25mg貼付を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13446531EAAC4712
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形の術後、ベッド上安静の患者。配膳・下膳、口腔内保清行い、内服薬ケースに薬が残っていないことを確認した。日勤...