事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0534206E157526AE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼前の血糖測定施行後、もう１人の看護師と指示簿の確認を行っていた。 インスリン注射定期打ちへ変更となったが、以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A6E6BAD7FF2FBFB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
弓部大動脈瘤の手術後の患者。 高血糖持続しており、インスリンの持続投与が開始となった。 医師の指示でヒューマリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D6C28FD7A03BAA5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
交通外傷による肋骨骨折、気胸、うっ血性心不全等で入院している患者。２４時間でビカネイト輸液５００ｍＬを投与して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80AD22A93EFECF9B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマリンをシリンジで持続投与している患者であり、食前に血糖測定の指示ありカーデックスにインスリンスケールあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1D66D746F413A11
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分娩進行している患者に対して硬膜外麻酔分娩を行うために、薬剤を準備していたが、誤って硬膜外麻酔につながるライン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8967ECF2A868011
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フィニバックス0.5g、NS50mLを1日3回施行していたＰｔ。配合変化を避けるため、NS20mLが前後フラッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDBF2CBBBA2BAEF0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
各食前・就寝前に血糖測定指示あり。血糖値に応じてスライディングスケールがあった。就寝前の血糖測定が２３８ｍｇ／...
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