事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E2DA3B60D20C3E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネブライザー使用中の患者。ビソルボンが処方されていたが、薬剤部から届いた薬剤が滅菌0.05％ヘキザック水Wであ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0879A08F17A50317
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・術前点滴ラクテック500mLのところソルデム3A 1000mLを準備したため実施されてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E24CC4CDFD06E82
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖を測定すると73mg/dLと低値であった。自覚症状なし。担当医に連絡し、指示によりブドウ糖50％2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147B6DD50901E799
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CS1心不全にて11時25分CCU入室した患者。入室時ソルデム１(自然滴下)とニトログリセリンシリンジ注25m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20537E683D394D35
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師より連絡あり、本事例が発覚した。薬剤部から届いた薬袋に、本来コソプト配合点眼液が入っているはずが、ト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D9CA7D8D558BB2B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
埋伏歯で入院中の患者。 歯科外来に迎えに行った際、メインルートがソルアセトF500mLでなければならないのが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43E51FA1E51E715D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆道閉鎖症の患者。母が内服管理している。朝はパンビタン、ユベラ、ワンアルファを1包化したものとフェノバール、ウ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAACE1A2EF53C548D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食３０分前血糖値確認のため訪室。その際夕食直前に自己注射確認に訪室することを伝え再度訪室するが、既に自己注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7A272B5AB06CBA6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前の血糖測定の際、全部で5名おりそのうち自分の受け持ち患者が3名であったため、自分が全て回った。 先輩にやる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7F2F870AE81A733
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下筋腫核出術当日。 術前指示に「フィジオ500mL」と、側管から「テルモ生食ＴＫ100mL＋ケミスポリン...
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