事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C603461F056DACB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
心身に影響なし
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73E1E3A9051DA653
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者Aが錠剤自動分包器で粉砕用の薬を準備するために分包していた薬を調剤。 粉砕指示に気付かず、そのまま薬袋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77AF81E8DE03B40E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルクレイン内用液投与中。 薬剤より翌日分からの処方が届き、内容確認すると、原液投与である水薬(アルクレイン)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DC416F81F657D68
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:00 当事者A、Cは定期処方調剤を開始。 8:24 該当の外来処方が発行される。事務当直からの電話連絡は無...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6294359470258A2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン10mgを生食5mLで溶解し、そのうち2.5mL点滴の指示があった。 しかし、静脈注射と勘違いしてシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB38C4D79F6163C17
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポート留置直後であったが、レジメンにアバスチンが含まれていることの確認不足で確定してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD265EAEFFB46ED4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時の緊急入院の薬剤準備中、リーダーがマスキュレート1A・蒸留水20mL出していた。そのまま薬剤を準備した。緊...