事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EF71D096F8A8DE4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
現在補液されていない患者に対して、献血グロベニン投与の指示が出ており、CVカテーテルを挿入している患者だったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A6E6BAD7FF2FBFB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
弓部大動脈瘤の手術後の患者。 高血糖持続しており、インスリンの持続投与が開始となった。 医師の指示でヒューマリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54D652D06563C645
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に本日より開始する側管点滴を実施し、リーダー格の看護師にダブルチェックを依頼した。ダブルチェックはＯＫを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AD6941C241B44D4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「ＡＬＬ?Ｂ１２ 早期強化療法ＩＢ＋Ｌ療法」を処方できないと医師から連絡があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D3FCDC35FFF203C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ソルデム3A 1000mLを40mL/hで滴下していたが、3時間で550mL(183mL/h)で滴下してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C22731F42E3C247
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
筋弛緩剤であるエスラックス投与にあたり，シリンジポンプの表示設定にミスがあり予定より若干多い量となった。いずれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CB211C96AC892B6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝Ns3名で点滴確認をする。その際指示枠2番目の点滴（夕方分）を用意してしまった。薬剤を溶いて施行したのは当該...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFA613D191C47D24
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A看護師より、B患者のノルアドレナリンの残量がないため至急作成をしてほしいと依頼を受け薬液を作成した。シリンジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8AD280B70885ADF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クローン病で入院中、高カロリー輸液中。他看護師が、8時39分に側管より、ケイツー点滴をA型ポンプ（TE/161...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD35A389996C0D48E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマリン1.3ml/ｈで投与中の患児、申し送りで先輩Nsに点滴量、流量読み上げてもらい、自分は画面確認を行...
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