事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D72529878E17C7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左踵褥瘡にて入院治療しておりPEGから栄養実施。定期インスリン注射は朝と夕であり、毎食前に血糖測定、スケールに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0534206E157526AE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼前の血糖測定施行後、もう１人の看護師と指示簿の確認を行っていた。 インスリン注射定期打ちへ変更となったが、以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6CAC9566C58B20
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン自己管理の患者． 「○日昼よりインスリン変更」と必要時指示あり．昼の増量分は用紙に記入して本人に伝え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CDC22F6A65FFD53
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群で入院した患者は横行結腸癌に対し消化器外科で開腹横行結腸部分切除術を受けた。術後縫合不全を認め...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17516E27EC297CFF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の眠前より定期インスリンが開始し、スケール対応中止の指示をメモで受けていた。昼食前の血糖測定で409mg/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H178750734235BF0B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与（不必要な投与）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190AFC3666981C4D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時30分、日勤担当看護師Ａは、癌性疼痛緩和目的で入院している患者の皮下注射針の刺し換えをしようと思った。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E240E84AEDFB2E7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左突発性難聴にてステロイド投与中患者様。糖尿病あり内分泌科フォロー中。夕食前のＢＳ２５２ｍｇ／ｄｌでありヒュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214BF0A0EF25085E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯看護師が点滴の準備時に10時に実施予定であるヘパリン皮下注射が残っていると報告を受ける。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22743A7FB121C69E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・眠前の血糖測定とインスリン注を実施忘れた。
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