事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
82件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EAF0D2735940EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤２剤点滴中の患者。フィニバックス＋生食50mL：3回/日・キュビシン＋生食100mL：１回/日投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038AD2AF9CC07E5D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インデラル錠の配薬忘れ。上室性頻拍で内服治療中の患児。薬袋の１つが電子カルテの下のかごに落ちていたため、落ちて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08BE38DC806FE141
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ボトルにテルペランを混注している時、他患者の注射確認を頼まれ、よそ見をした際、注射器と針がはずれてテルペラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6439CB17578D9A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
周産期病棟にて、緊急帝王切開を実施することになり、手術室で薬剤カートを準備した。その際、緊急帝王切開用の薬カセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E089BA3B8CBE47B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DHCMにてPCPS,IABP人工呼吸器管理中の患者。大建中湯の内服が朝昼夕に1包ずつの指示があったが、処置が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FF72ECDC1DE8A18
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師配薬の患者であり、情報収集も行っていたがメモにも書いていなかった。昼食時の配薬を組むことも忘れてしまい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118A1951225A1B2E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
精密持続点滴にて、ビーフリードが40mL/hで投与されていた。 ビタメジンを点滴本体に混注、という指示が出てお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11F677CF3C297F60
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時半他病棟より患者が転入してきた。その際、内服薬は看護師管理となり、配薬カートにつけた。翌日ＣＦのため、前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H160C14C5024FEDC8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時30分、昼食の配膳時に配薬をおこなおうと配薬ボックスを確認するが、担当患者の配薬ボックスが空になっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169D258EC395821A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日薬剤師より、至急で処方されたコニール錠４mg 1 錠 7日分と頓服薬が透明の袋に入っており、そのまま頓服...
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