事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D309F5B6F68BED9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時セフトリアキソンNa《1g》注(ロセフィンGE)1瓶、生食_溶解液キットH(100mLキット)1キット点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E3095ED091F26EF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時の血圧測定を実施し血圧223/105と高値であった。Drに報告し、「指示どうり」と伝えられ指示を確認しニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63AFF03A6C1A8A79
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。1型糖尿病の既往あり夕食前にレベミル10単位の投与指示があった。夕食前にレベミルを準備す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C722DF5D59BD182
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス持続点滴を行っている患者。長日帯で訪室時、点滴の流量の確認をできていなかった。その後夜勤の看護師にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F1A72AFC3D9FDF3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤科より準備され病棟に上がってきた塩酸モルヒネを金庫に入れる前に確認しようとした。伝票が挟んであり抜こうとし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96D3500CF0B44F74
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP検査迎えの際、使用したストレッチャーの下にPtのフィルム一式と検査時使用した(麻)オピスタンが入ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4111863CD752205
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックスを持続注射中の患者。検査前のルート交換時に更新分のラシックスを作成したが、本日分でつながっており、残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6510BE4D1E8E844
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間ミルク持続注入中の患児。8:50 夜勤看護師より患者の申し送りをもらう。その後、Drと相談し、検査出棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF925B0DA50C867CF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル2Aの補充をし、残薬を調べるため他の1箱を金庫から出し、ふたを開けたら一番左端の1Aが破損していた...