事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183C8EE0F9F48095
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中に注射処方箋を流していた際に、アンカロンと取り間違えてカコージンが入っていたことに気づかず監査してしまい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A6831E70B966711
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯、ソリューゲンGがオーダーされていたが、ソリューゲンFを払い出してしまった。病棟の看護師が気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25D09871D771FE84
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯。ピペラシリン2ｇ+生食2ポート1本の処方箋に対し、ピペラシリンが1本不足。監査者の目をすり抜けて病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H303C1BC2AC395C1D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分注射薬調剤時にカンサイダス５０ｍｇのところにカンサイダス７０ｍｇを入れ、監査者も見逃して病棟に渡った。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A6F782819E550F5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔剤は予め用意しておらず。入室を知り、あわてて薬剤の準備を行い、鎮痛薬を溶かしていないにもかかわらず溶かした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5678951D9C4E7DE4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デトキソール静注液２ｇを11本調剤するべきところ、8本で調剤した。監査でも気付かず病棟へ払い出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H606409DD9462E8BE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃切除術後状態で，補助化学療法を目的に投与前日に再入院．腹膜転移が遺残しており，補助化学療法はｎａｂ?ＰＴＸを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C603461F056DACB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心身に影響なし
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D0A227365926124
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方オーダーはドブトレックス注射液５ｍＬ１ＡをＩＶＨ側管から８ｍＬ／時であった。プレドパも同様な指示でありドプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C63B6AB0E288CE4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院注射抗がん剤のオーダーが追加になり、払い出しを行った。 ジェムザールの溶解液が5%糖液だったにもかかわらず...
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