事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F60E9E21E0673D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右被殻脳出血の患者 夜内服予定のラックビーが紛失した。 明日からの処方がないため、Drに依頼する薬の空薬袋を患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1136168679758E70
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病で入院している患者で内服は自己管理していた。休日からメトグルコ錠250mgがスタート、アルダクトン錠、ダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15B7107C4372FEF4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務から夜勤へ引き継ぐ際の点滴流量確認ができていなかった。夜勤者が読み上げた流量は5％グルコース0.5mL/h...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21F194E3E6142B40
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AラインとVラインをそれぞれ1本ずつ確保されている患者。夜勤開始の申し送り時、夜勤看護師が患者の刺入部からシリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H499AB4B8A76DB25D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠剤を希望され、当直医にブロチゾラム処方依頼する。他の薬は自己管理されており、本人の配薬ボックスがなく、後で準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64717DED31247EFB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リハ科入院中の患者A・Bが内科外来受診終了後、主治医は内科医師の診療記録に基づきコンピュータでインスリン指示箋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C949F2ED988A081
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。ピモペンダン2.5ｍｇを朝・夕分2で内服していた。次の日からのオーダーが出ておらず、前勤務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85E69810FC84162E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ジェムザール注混注時に、本来5％糖液に混注すべきところを誤って生食に混注してしまった。 病棟担当薬剤師が混注後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6B6CF529C87075B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で22時と翌4時分の内服を作成。児の全ての内服が本日分で最後であり薬袋を見ながら明日からの薬袋に投与時間を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB45D1656851504D2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時にエスラックス2.5mg/mLを10mg投与するよう指導医から指示を受けたが、誤って10mL(25m...
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