事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A59DE17C3CCC05D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
分1(4時)でチラーヂンを内服している患児。 日勤帯で翌4時分からのチラーヂンの処方が切れていることに気づく。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1713E36114A31B80
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日分の入院麻薬処方箋伝票がないことが発覚。一般病棟から転入となるが、担当医が転入する40分前にHCUでオーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H206FE49534474189
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
分1でチラージンを4時に内服している患児。21時に夜間(22時〜翌9時)に内服させる薬を組むときにチラージンが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23988146E45D4FD6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、当直Drの記録には、エダラボン・グリセオールにて治療開始とあるが、実際にはグリセオールのみの処方となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2832D4F72A441DD7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗血小板薬を100mg分2で内服する予定であったが、200mg分2で処方した。オーダー日時と発見時間の関係によ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E275D2758A5B459
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前,ムズムズ足(restless leg)症候群に対してビ・シフロール0.125mg2錠/眠前で服用していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49B811EA5A584A37
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は皮膚原発T細胞リンパ腫加療のためプレドニゾロン(PSL)20mg/dayを内服、内服は自己管理していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BC4446DB47A0E54
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に、抗がん剤「ティーエスワン配合カプセル T20」を処方するところ、ジェネリックである「エスエーワン配合カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94847F30A131B469
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時、ワーファリンの指示が3.5mgであることを確認した。医師はワーファリンの使用量を【mg】で処方しており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9AE9D8A81AEB2F1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、もともと両側副腎術後に対し、生命維持に不可欠なコートリルを内服していた。当直帯にて内服薬が処方されてい...