事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H328C1DC03C2F46FA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は深夜帯勤務。ビフィズス菌1日2投与の医師指示あり。5時、17時に投与するようにセットされていたが、当事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4748374744CF3FAD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
転入してきた児。分3の内服がある事は情報収集していたが、10時・16時という事を忘れており10時のみセットし内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54D652D06563C645
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に本日より開始する側管点滴を実施し、リーダー格の看護師にダブルチェックを依頼した。ダブルチェックはOKを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D21EA6A1FF13480
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時10分に児が啼泣したため、心電図モニターの子機につなぎ替えて抱っこしていた。8時21分児をコットに戻し、心...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84FCB5563B9B33BB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SLE1000、n-DPAP管理中の児。9:50 呼吸状態安定のためDPAP管理中止し、保育器内酸素30%にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B950FBDABAA3B9E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で受け持ちの児。PIMSの児であったため投与されている薬剤等はPIMSの指示簿より情報収集していたが、H...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB26BA12D757CA004
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当看護師が休憩に入る為、12時のDIV組成変更を依頼される。他看護師と指示簿とラベル・薬剤を確認した。患者確...