事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35AED02E93294245
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:30 BSチェック後夕食前にヒューマログとランタスを皮下注をする予定が、ヒューマログのみ注射し、ランタス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47AD1DE6808268D1
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析施行の有無の指示待ち患者のダイアライザを準備した。別のNsがプライミング前に『KF?10』の指示ところ、『...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9678C71779053C4E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院緊急処方で「ピモベンダン錠1.25mg 1錠 分2:朝夕食後 7日分」とあり、1錠を分2服用のため1回量0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29AA09D47943F868
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A7C33C1A182DF85
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時半頃「ちょっと痛み止めはどれ」と薬箱を持ってスタッフステーションに来る。 内服確認すると、昼のカルボシス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF73613D98E77360
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
下肢血管内焼灼術の器械出しにあたっており、術前にTLA麻酔の準備を行った。術後、外回り看護師よりTLA麻酔に使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A06A7997BE0D2FB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。朝食後薬を内服後、エナラプリルが1錠残薬が足りず、ビオフェルミンが1包残薬が多い事に自身で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82520F232A4E762A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
【インスリン】CV白ライン側よりHuR24単位+NS=24mlが1ml/hで投与されている患者。BS<150で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEE00C981F0CDF89
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
心不全、糖尿病にて加療中の患者。医師指示にてインスリン注射を各食前、眠前に行っている。自己注射の手技は自立して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H379A9AA332A13CBE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知症による意識障害のある患者。褥瘡の治療目的で入院中である。糖尿病の既往歴があり、当院内分泌代謝科によるイン...