事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D8F1EBD8F2DBAC0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボラピッド30mixを定期的に施注（２０-0-12）している患者。準夜看護師は、血糖板ファイルでインスリンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61B9D4B87AFA7DEB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラリスを朝夕食後で内服中の患者。看護師管理で内服中。本日朝分で飲みきり終了の予定であったが、残数が１錠あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H624F629BA06E7BC0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺がんで入院中の患者でCVポート造設術施行し、本日より化学療法開始の予定であった。9時頃主治医より「ケモオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66896AF527A2BC48
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局から翌日の点滴を受け取り病棟に戻った。当事者が点滴を取りそろえようとしたところ、薬品名は正しかったが、単位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7118CCAB92B3B8F7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤の監査を行っていてた。 処方箋の内容はファルモルビシン注射用10mgだったが、手元にある薬剤はファルモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8483725CA7E7B840
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週末明け、月曜の調剤業務を行う前に、散剤分包機の清掃を行った際、清掃に使用したハイゼガーゼの一部が散剤分包機の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H868B0F091856D987
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワークシートから11時に血糖測定がある事は把握していた。11時血糖測定後指示簿の再確認を行わなかった。先輩看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H933BF10A293AAAD4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
代謝内科指示にて一日４検、スケール対応の指示あり、21時に血糖値チェックした。dex 215でありWチェックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A41E7EA14078BE1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日日勤帯の注射の定期カート払い出し時。ニカルジピン注射液2mgの処方のビニール薬袋の中に、エリル点滴静注液3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6C8C49CC091EBCE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ファルモルビシンRTU注射液10mg 5mLで調剤するところを、誤ってファルモルビシン注射用10mgで調剤して...
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