事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EFF6E6D3A226995
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昼食の配薬時間時、訪室していた病室患者の輸液ポンプが終了し残無く「完了」し警告音がなっていた。 その病室の配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D8F1EBD8F2DBAC0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピッド30mixを定期的に施注(20-0-12)している患者。準夜看護師は、血糖板ファイルでインスリンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61B9D4B87AFA7DEB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラリスを朝夕食後で内服中の患者。看護師管理で内服中。本日朝分で飲みきり終了の予定であったが、残数が1錠あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H819E2456ABFD669B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時頃、呼吸器の日常点検を行った際に、呼吸器のナースコールが外れていた。看護師に確認したところ、病室移動があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H868B0F091856D987
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワークシートから11時に血糖測定がある事は把握していた。11時血糖測定後指示簿の再確認を行わなかった。先輩看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4A57806CBB2E3D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
○日3時の点滴作成時に指示にないインスリン(3日後の3時のヒューマリン)を点滴内に混注した。看護師2名で照合を...