事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7118CCAB92B3B8F7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤の監査を行っていてた。 処方箋の内容はファルモルビシン注射用10mgだったが、手元にある薬剤はファルモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2A20167CA58ED92
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前回の手術の際に使用したガイドピンが今回の手術の際に中空のスクリュー内に残存していた。大腿骨転子下骨折の手術に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H624F629BA06E7BC0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺がんで入院中の患者でCVポート造設術施行し、本日より化学療法開始の予定であった。9時頃主治医より「ケモオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H933BF10A293AAAD4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
代謝内科指示にて一日４検、スケール対応の指示あり、21時に血糖値チェックした。dex 215でありWチェックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85B892BC67C3AAAE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急腹部大動脈人工血管置換術の術中。 術者に「ゼルウィーブ、ストレート、30 出して(展開して)」と指示された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H868B0F091856D987
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワークシートから11時に血糖測定がある事は把握していた。11時血糖測定後指示簿の再確認を行わなかった。先輩看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EFF6E6D3A226995
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食の配薬時間時、訪室していた病室患者の輸液ポンプが終了し残無く「完了」し警告音がなっていた。 その病室の配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D8F1EBD8F2DBAC0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボラピッド30mixを定期的に施注（２０-0-12）している患者。準夜看護師は、血糖板ファイルでインスリンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09142D0B7BA2F8B8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は大動脈置換術予定でＯＰ３に入室し麻酔導入を開始。その間、当事者が機材室にて人工心肺回路をプライミングを実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61B9D4B87AFA7DEB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラリスを朝夕食後で内服中の患者。看護師管理で内服中。本日朝分で飲みきり終了の予定であったが、残数が１錠あり。...
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