事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3A6A7B72D8D3247
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アセリオ静注液1000mg/100ml、60ml痛み時のオーダーがあったが、投与患者が0歳の乳幼児であり、用量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC206D2E37DABA2C1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナファモスタットの溶解液として5%ブドウ糖液50mlが処方されていたが、誤って生食50mlを調剤し病棟に払い出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD383A08079B5F7BB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセトD 1B+アスパラギン酸カリウム10mEq 2KTのところ、1KTで調剤し、監査も通り病棟に払い出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC953B2F32C15E10
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射調剤で、5%ブドウ糖液100mLのところ5%ブドウ糖液50mLを払い出してしまった。病棟看護師により間違い...