事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC77517724D0A23
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム4包/日 ４日分で16包取るべきところ8包で調剤し、監査もすりぬけ病棟にあがり病棟Ｎｓにより発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FED39CE0C351199
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルネスタ錠1mg２錠 10日分で20錠入れなければいけないところ10錠で調剤し監査もすり抜けて病棟に上がった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3896C5B358919D9D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニコランジル(5mg)3錠/分3＋他多数薬剤の処方がされ、自動分包機にて他の薬剤とともに一包化されたが、一包分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8716F0EC0300567D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯、アンプルピッカー（調剤機器）の故障中でもあり調剤は多忙の中インシデントが発生した。インシデントとなった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3A6A7B72D8D3247
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アセリオ静注液1000mg/100ml、60ml痛み時のオーダーがあったが、投与患者が0歳の乳幼児であり、用量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC206D2E37DABA2C1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナファモスタットの溶解液として５％ブドウ糖液50ｍｌが処方されていたが、誤って生食50ｍｌを調剤し病棟に払い出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD383A08079B5F7BB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセトD 1B＋アスパラギン酸カリウム10mEq 2KTのところ、1KTで調剤し、監査も通り病棟に払い出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC953B2F32C15E10
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射調剤で、5％ブドウ糖液100ｍLのところ5％ブドウ糖液50ｍLを払い出してしまった。病棟看護師により間違い...
▲
page
top