事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09281CE63A02C266
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
小脳出血の術後で水頭症のある患者で、左側に脳室ドレーンを留置している。外耳孔より「+12cm」の設定指示であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA2B6C4EE844745
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右鼠径部に中心静脈ライン挿入し、補液施行中であった。以前から中心静脈のラインを引っ張るような動作がみられたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21E3BADB05619602
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
閉塞
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BFAC636D4B350B5
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
安静臥床中の患者さんの部屋に訪室すると、ベットサイドで横たわっていた。全身発汗、意識レベル低下がみられ転落した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B919BDAFEFC1000
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
K:3.6mEq/Lであり、アスパラK0.5Aをビューレットで1時間かけて投与する必要があったが、ワンショット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F7458C319538326
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14時の抗生剤の点滴を施行するために訪室。訪室すると末梢ラインが抜けており、血液が付着程度あった。13時の体位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60D5AC35E3E973DA
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
幻覚妄想状態で入院となった患者。夕方から不穏行動が見られるようになり、医療者に対し易怒的であり、医師と看護師で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66D466A8B1474AA4
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
転倒
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68737C59CBA7AF58
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右被殻出血を発症し同日に両側脳室体外ドレナージ術を施行した患者。脳室穿破、急性水頭症により呼吸状態が不安定で挿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79091003FC9E125C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
同室患者よりインフルエンザ陽性がでたため、夕方よりタミフル内服開始となった。内服服用開始時に内服説明を患者に説...