事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79091003FC9E125C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同室患者よりインフルエンザ陽性がでたため、夕方よりタミフル内服開始となった。内服服用開始時に内服説明を患者に説...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6319A97845EBE02A
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20：30 点滴留置後、右上腕に点滴漏れがあり21：00抜針。 22：00 左手背は自己抜去したため、利き手に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6284071A95777CE9
報告年:
2015
事例の概要:
輸血
事例の内容
帝王切開後、弛緩出血を起こした患者に対し、医師より輸血指示が出た。交差血採取の指示が出たため、ラベルを印刷し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6F6C9BC7A29265C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースステーションで、14時からの手術で使用する抗生剤をカルテ上でダブルチェックした後、そのままミキシングして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC77517724D0A23
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム4包/日 ４日分で16包取るべきところ8包で調剤し、監査もすりぬけ病棟にあがり病棟Ｎｓにより発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60D5AC35E3E973DA
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
幻覚妄想状態で入院となった患者。夕方から不穏行動が見られるようになり、医療者に対し易怒的であり、医師と看護師で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD383A08079B5F7BB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセトD 1B＋アスパラギン酸カリウム10mEq 2KTのところ、1KTで調剤し、監査も通り病棟に払い出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB481C6872687FC28
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
点滴開始。ベッドネームと点滴確認行うもエラー表示が出るため、電子カルテによる照合できず、2人のダブルチェックで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCED6F9634B690D25
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者家族から床が濡れているとナースコールあり。訪室すると直径約20〜30cmの水滴が床にたまっていた。確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8716F0EC0300567D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯、アンプルピッカー（調剤機器）の故障中でもあり調剤は多忙の中インシデントが発生した。インシデントとなった...
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