事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4E87E9EBAF552AB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
柵を降ろしたりと落ち着かない行動が見られていたため、メンバーに伝え、物音がしたら注意してもらうよう周知していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48F4F7FD5A379DC2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
各食前、就寝前血糖測定、スライディングスケールの指示があり、就寝前の血糖測定を行った。就寝前血糖204であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B3CD35A753B1C7D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールあり、訪室すると、家族よりCVダブル2の根元の接続部分が外れていると報告あり。CVダブル2からは基...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D00106BC00D10A5
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
11:50 昼食前の血糖値207mg/dl。患者の血糖指示簿はスケール有りか無しかの確認欄には「無」にマルはつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD426F84C74CBCEE5
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
患者は挿管され、ヒューマリン持続投与をしていた。血液ガス測定2時間毎の指示があったが、4時間毎に血液ガス測定を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCDFC0265888DAF95
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右被殻出血で入院患者後肺炎悪化により、挿管呼吸器管理されている患者でありステロイド投与に伴い血糖の上昇あり。メ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F310BBA251ECEF2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:00に日勤看護師が点滴の残量を確認すると、予定量より多く残っている(600ml)ことを指摘される。 持続点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FEB34BB45544636
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
転入時より内服自己管理の患者。転入当初は別包で内服されていたが、1日分ずつ自己で分け管理出来ていた。 途中から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015FC4C72DBB7BD4
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
午後より左内頚動脈ステント留置術施行予定の患者。毎朝決まった単位のインスリンを注射している。手術当日はそのイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48DA59866F2E35CA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ライン交換のため、複数の薬剤のラベルを渡してメンバーに作成依頼した。その中には持続薬だけでなく、時間薬も含んで...