事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7CC88C3EE930034
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルの点滴のセット交換を実施する際にクランプしたまま点滴を開始してしまった。勤務交代した準夜勤帯の受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB574A46CD3E6CFD8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
TACE後の患者で11時30分に体温38.3℃、看護ワークシートを見ながら同チームの看護師とアンヒバ座薬使用の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3654C878105A1A7A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の血糖値が123mg/dl指示簿を確認しランタス2u施行した。担当Drより血糖値100〜130の場合はインス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E9DFDF08692FDA4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の配薬のため訪室。看護師がフルネームを呼び患者が返事をしたため、薬を電子カルテの実施欄と照会し確認後配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H585FC9461F727A77
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
デカドロン内服のある患者に朝食後の配薬を忘れ、無投薬となってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4B64BA0D3EAA0AB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
IF指示によりブロチゾラム1錠を持ち、パソコン画面を確認し1日2回までと記載あり。0.5錠なので「あれっ」と思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3057177C997114D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネオパレン1500mL/日指示だったが、薬剤科で準備されていたものはネオパレン1000mLだった。注射指示箋は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1A726169993960A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時点滴更新の際に、2人の患者の点滴をつなぎ間違えた。朝医師に指摘されその時点で患者間違いに気がついた。点滴の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFEBE9E3F40D6F1E0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時すぎに、昼食前の血糖測定をしようと準備していたところ、朝食前のインシュリンの伝票シールが残っていることに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H137F144EBF7C2508
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右内頚動脈閉塞による広範囲梗塞及びsevereASで入院中の患者。朝に担当医が『翌朝〜ジゴシンを0.1mgに減...