事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7BFCBACED813BA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９時頃より血液成分分離装置にディスポーザブルセットを取り付け幹細胞採取の準備を整えたが、いつもより遠心器の音が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1537559615D35906
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CTEPHでPEA後の患者。担当看護師から休憩に入る前に当事者へ呼吸器リハのため人工呼吸器からNHFに変更して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FD25306D22CA4C4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切術後の患者。粘稠痰があり、呼吸器に加湿器を使用していた。引き継ぎ時より人工鼻が装着されており、日勤帯と引き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30FB6D286CF456FD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
背部脂漏性角化症にて定期的に液体窒素で治療している患者。液体窒素を噴霧ボトルに入れる際、ノズル先端の調整チップ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3498D5DBB67006B4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭術の閉創後、デッキの一部に焦げたような穴があいていることに気が付いた。デッキを外すと患者の腹部に発赤が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H361DBE617BF94FC4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急ＰＨＳが２１時以降モードが変更しサイレントモードとなり連絡不通になり、ＰＨＳが鳴らない状態となった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37824C70FB35CF9E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日から透析開始の患者で当日は午後から透析であった。当事者４は前日透析材料の準備を行った。当事者１は朝、カート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H481D786D7C03AF8C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械番で腰椎椎間板ヘルニア手術の器械準備をしていた。MEDの器械を使用するため器械のピッキングがそろっているか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H587D6AF61C838100
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時前に気管切開術終了し、周りの環境を整えている途中、Ｄｒより人工鼻とＥＴＣＯ２モニターの装着を指示されたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A7FAAC3945DFB03
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身性強皮症の合併症状に対し、高気圧酸素療法を実施中であった。治療開始前、臨床工学技士Aが手動換気弁のバブルを...
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