事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H759033E0E39DA129
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
隔壁の開通忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3145F27CE58AE49A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンロックされているCVルートに直接抗生剤をつないだ。投与直後に、ヘパリンロックのオーダーが出ていないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7BFCBACED813BA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時頃より血液成分分離装置にディスポーザブルセットを取り付け幹細胞採取の準備を整えたが、いつもより遠心器の音が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C9AD8F3C0B3FDA6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDCC3E02B1C6976D9
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上顎正中過剰埋伏歯の診断にて全身麻酔下での埋伏歯抜歯術施行中。 当事者が術者でオサダサージェリー エアトームを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE5E4E96AFE175D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時に点滴ソルデム3A500mL、KCL1キットをダブルチェックし他看護師が詰める。その後11時に自分で交換す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45931CFD4F630187
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝方より右前腕の浮腫増強のため主治医診察あり。イグザレルト内服継続されているか確認すると、3日前で薬がきれてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2C6D5CB33D89525
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時ナースステーションまで来られ「間違ってノボラピッド30ミクス8E打った」と言われる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H588B45AC6EA5693E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン自己注射中、ランタス注4単位注射するところ誤ってヒューマログ注3単位施行した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37824C70FB35CF9E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日から透析開始の患者で当日は午後から透析であった。当事者4は前日透析材料の準備を行った。当事者1は朝、カート...