事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
805件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D6CA14D4FAC9061
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血圧測定していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECF54B2BD78AC92D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤で、昼からグルコン酸K9包分3で内服開始の指示あり、実施入力画面上で昼と夕を同時にセットしたが、1包ずつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74DEE71AF0DE1791
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダーシートではドルミカム0.8mL/hであったが、カーデックスには1.0mL/hとなっていた。以前ドルミカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H355670096C66424F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：40頃、コルベット錠25mg126錠で調剤するところを、コバシル錠4mg126錠で調剤してしまった。 そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458417A99E49DE25
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時頃に眠前薬を準備しようとしたが、古い薬袋がなく疑問に思ったが翌日から開始の新しい薬袋から眠前薬を使用した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF86C5AC8C2B1E24D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化膿性脊椎炎で麻薬のデュロテップパッチを使用中の患者。 ToDoで「該当日処方分を使い終わったら一旦終了」の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA74234924D4E713C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、エスポー実施日であり、ラベルは配薬車の本人の引き出しに入っていた。自分も冷所にエスポーがあるのかは確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6319A97845EBE02A
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20：30 点滴留置後、右上腕に点滴漏れがあり21：00抜針。 22：00 左手背は自己抜去したため、利き手に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22C9B2DC124C9D63
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎の急性増悪のため、人工呼吸器管理とＣＶＣにて高カロリー輸液を行っていた患者。１日４回の血糖測定があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4511C1C36E9C2E22
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方、定期処方確認中、朝食後薬ピモペンダン1.25mgが処方されておらず、内服されていないことを発見する。担当...
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