事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
924件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/93
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0F32FBE8E15C8B9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開2日目の患者より、「お昼の薬飲み忘れました」と申し出があった。確認すると、昼食後のメチルエルゴメトリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D32FB20C17D6D59
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドブタミン１０ｍＬ ３Ａ+生食８５ｍＬ更新し、点滴更新送る際に生食を１５ｍＬ引いていないことに気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF43ECBB134C9A64F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来で化学療法が確定になり、調剤後外来治療室に来られた患者の体温を測定すると37.9度あった。確認すると、3日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7CC88C3EE930034
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルの点滴のセット交換を実施する際にクランプしたまま点滴を開始してしまった。勤務交代した準夜勤帯の受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6CA54D382BC30EB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アムロジピン2.5mgを朝/夕で内服していた。当日の処方がなく、朝分の実施入力は手入力されており、夕のアムロジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A7FAAC3945DFB03
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身性強皮症の合併症状に対し、高気圧酸素療法を実施中であった。治療開始前、臨床工学技士Aが手動換気弁のバブルを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2C6D5CB33D89525
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時ナースステーションまで来られ「間違ってノボラピッド30ミクス8E打った」と言われる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF64DA86D49A3990B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時、昼食直前にヒューマログ２単位固定打ちがあったが、投与を忘れてしまった。当事者本人が１４時に投与忘れに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H662650652F454263
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来指示書に沿って（ソリタＴ１号２００ｍＬ＋メイロン静注８．４％２０ｍＬ点滴静注、フロセミド注２０ｍｇ２ｍＬ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A632EAB76FFF3E4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。朝10時のラウンド時、当日の朝食後薬と昼食後薬がそれぞれ空袋と共に薬杯に残っているのを発...
▲
page
top