事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B275FA7B342374
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時のアミカマイシン10mL側管点滴の速度指示が20mL/Hを10mL/Hで実施、開始15分後に父が他看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A06A7997BE0D2FB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。朝食後薬を内服後、エナラプリルが1錠残薬が足りず、ビオフェルミンが1包残薬が多い事に自身で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H112EA9EF13612835
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
睡眠時のみに在宅用人工呼吸器(ウルトラ)を使用している患者。 日勤者と夜勤リーダーとで、起きている時の状態で呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H303C0B0290A02A44
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ラミナエアフロー(塵埃進入を防ぐため超高性能エアフィルターを通した空気を一方向で層状に送り込むシステム)が何か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H343D0673875409F4
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
うつ病にて当科通院中の患者。夜自宅にて自殺により亡くなられた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H346BFBBED0CDFCC9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロール目的にて入院中の患者。眠前ラウンド時に、「明日からのシュアポストがないです。」と報告あり。実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4139574C50EE5121
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後6時間後の抗生剤を滴下するため、認証システムを使い認証確認を行ってから、点滴台へ抗生剤を吊るし滴下を開始し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45F2413F1CB57E9D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
21時15分ころ患者病室からナースコールがあり、訪室。患者は、21時前くらいから胸の圧迫感と倦怠感があり、眠前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H462A9A7CE2106ADB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
IEで入院中の患者。 9:11頃 Nsコールがあり「いつもは3時間でいってるんですけど、今日はもう終わってしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H496B15537A5DF219
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い調剤