事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0061DCF814AD5838
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝より処方指示書が更新されていたが、更新前の処方指示書に手書きで記入してあった朝食後内服分のアルダクトンとラシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01311CF2AF12B4FA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当科のCT造影検査は看護師にルートをとってもらい、心臓のCT撮影時にベータブロッカーを使用する時には静注投与を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017BE93B80E6CE14
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30頃にホストイン1V を生食50mLに混注し、約10分で投与。8:45に訪室する。特に投与前と変わりなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B952290D4B2468
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の注入食が投与途中で中止となったがヒューマリン持続注射の投与量の確認を医師に行っておらず朝まで同じ投与量であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029757C509EDEF94
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後にチームの看護師が患者の床頭台に配薬のみした。このとき内服介助はしていない。18時になり受け持ちの看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C4E95571CA9F6B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方調剤時に、シクロスポリン50mgのところシクロスポリン10mgを取り調剤し、監査時に発見できずそのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E2DA3B60D20C3E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネブライザー使用中の患者。ビソルボンが処方されていたが、薬剤部から届いた薬剤が滅菌0.05%ヘキザック水Wであ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E5848232B580AE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ラシックス(100mg/10mL)2A 1mL/hの指示のところ、ラシックス(20mg/2mL)2Aを静注し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0783D0273807867A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に退院時処方の麻薬を渡すことを説明していた。昼休憩のため交代の看護師に麻薬を渡してもらうことを申し送りし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB311F907014290
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与