事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FBE1ABAB98711D5
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに、当直医が日勤受け持ち看護師に呼吸器指示の変更を伝え、PIMSに指示を出していた。呼吸器の設定変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H328C1DC03C2F46FA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は深夜帯勤務。ビフィズス菌1日2投与の医師指示あり。5時、17時に投与するようにセットされていたが、当事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37D83D76D69787EF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
一過性多呼吸で入院中の日齢2日の児A。 23:00にビクシリン0.5g/1140mgの静脈注射のオーダーがはい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42673F4AA01E5358
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時分にアスパラカリウム・ラシックス・アルダクトン・インクレミン・ビフィズスの内服があった。胃泡音・胃残渣確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4748374744CF3FAD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
転入してきた児。分3の内服がある事は情報収集していたが、10時・16時という事を忘れており10時のみセットし内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54D652D06563C645
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に本日より開始する側管点滴を実施し、リーダー格の看護師にダブルチェックを依頼した。ダブルチェックはOKを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D21EA6A1FF13480
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時10分に児が啼泣したため、心電図モニターの子機につなぎ替えて抱っこしていた。8時21分児をコットに戻し、心...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FCAA5C22056165E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管管理中の児。勤務終了時の呼吸器設定のチェックを行っていたところ、PIPが指示では18のところ、17と設定さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70BBE2EFFACFF282
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ハミングXで人工呼吸器管理を行っている児。温度センサーがジャバラ側に繋がって組まれていることに、準夜勤務終わり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77FCE388936499C7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢点滴のオーダーのミスで、ブドウ糖濃度25%の高濃度ブドウ糖液を末梢点滴から7時間ほど輸液した。看護師も点滴...