事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0046AD3D2C659123
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤を24時間かけて末梢ルートから持続点滴中の患者。3時に巡視した際には漏れ等がないことを確認した。3時4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00695C4D07E9EF30
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術を施行中、移動型X線透視装置が突然に作動を停止した。 作動停止中は、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A9FD07412A863F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3回毎食後に内服しているオーグメンチン配合錠250RSが1錠薬袋の外のビニール袋に残っているのを夕食後薬与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017BE93B80E6CE14
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30頃にホストイン1V を生食50mLに混注し、約10分で投与。8:45に訪室する。特に投与前と変わりなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B952290D4B2468
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の注入食が投与途中で中止となったがヒューマリン持続注射の投与量の確認を医師に行っておらず朝まで同じ投与量であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A679401F8798D3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CBDCA+PTX療法1クール目を行っている患者。続き薬が届いたため薬袋の切り替えをする際にアレグラ錠が2錠残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C4E95571CA9F6B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方調剤時に、シクロスポリン50mgのところシクロスポリン10mgを取り調剤し、監査時に発見できずそのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02DAB2749D054326
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
急遽、別チームのリーダーから「患者を診て欲しい」と依頼され、送りでは点滴に関して話がなく、朝6時の点滴は準備さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F4E74A0D0625B4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一薬剤(アムロジピン、アジルバ)があるため、血圧が低くなっている患者に増量するのはおかしいと考えた。 内服前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0350D5E10C576F73
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左突発性難聴と無症候性脳梗塞の合併にて、入院となる。糖尿病の既往もあり、血糖値測定は看護師で実施し、インスリン...