事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0622B91FFE50B19A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術の患者係をしていた。（２件） 眼内レンズを展開して、箱の中のシールを手術票、手術チェックリスト、外来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DBE858C013AB7E6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェックを行った朝食前のインスリンのラベルを点滴台の上に置いて、受け持ち患者の検温を行った。朝食前に点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D56F70009E255CF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日の日勤者が患者の連絡先に電話し事情を説明。患者宅に患者の薬剤を届け対処した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H361DBE617BF94FC4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急ＰＨＳが２１時以降モードが変更しサイレントモードとなり連絡不通になり、ＰＨＳが鳴らない状態となった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42096ED850D7C2ED
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａと患者Ｂのキープのソルデム３Ａの取り違い。 初回ラウンド時に患者の名前と補液の名前が違うことに気がつき調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E052C47878C8FB8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日夜間救急病棟に５人の患者が入院していた。当事者は５人受け持ち、もう1人の看護師に外回りを依頼していた。 1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EEFC88EAF414842
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
患者Ａは妊娠37週、糖尿病合併・既往帝切でその日帝王切開予定であった。前日21時より禁食が指示され、術当日の朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H526DDB54330FA6B7
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
17:20 患者が持参で看護師管理しているインスリン製剤（ＮｏＶｏＰｅｎ）を準備中、残量をダブルチェックし、ほ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AA6B42FD0FDBBC2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤準備中に準備を中断し、検査出しへ向かってしまったため、準備時の確認が疎かになり、抗生剤を溶解することを忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BD8D318BDF96144
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着している患者が2名いた。帝王切開後の患者Aと、子宮体癌疑いでOPE後の患者Bであった。産科...
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