事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093900BCA4FA0250
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素を２．０Ｌ／分で投与中の患者。アクアパックの残量が少なかったため交換しようとしたが、深夜入りであったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H112EA9EF13612835
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
睡眠時のみに在宅用人工呼吸器（ウルトラ）を使用している患者。 日勤者と夜勤リーダーとで、起きている時の状態で呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20AEBA00E4204BFF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺の際に長ペアン（曲）を使用した。処置終了後、当事者は後片付けをした。長ペアン（曲）の札を片付けたがペア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H361DBE617BF94FC4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急ＰＨＳが２１時以降モードが変更しサイレントモードとなり連絡不通になり、ＰＨＳが鳴らない状態となった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39E844BA345EFA2B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
移動したベッドモニターのの患者登録が正確に行えていなかった。 16：30頃ベッド位置の入れ替えがあり、介助に加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B506035B70FF780
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師Ａと看護師Ｂでダブルチェックし、サーボＳの蛇管を交換したが、看護師Ａは慣れで業務を行い、不十分な確認で指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FCEEF0361B1818C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識障害で入院中の患者。気管切開チューブからインスピロンで加湿しながら酸素投与中であった。１５時頃に家族の面会...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4916973AB1E34258
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素１０Ｌ流れっ放し 午前７:０６にお産あり、その後約２時間半以上酸素が流出したままだった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H498A46E513B82D63
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
該当患者に対して、歩行訓練後に昇降式訓練器の座面に腰掛けるように指示し、患者が座り始めたところ、座面が床に落下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FB089931DA615FB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務開始時、SiPAPのチェックシートと設定を確認していたところ、設定のT-high値が指示上は2.0だが...
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