事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D998BCA22FF99A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼡径ヘルニア手術のため全身麻酔を予定していた。麻酔担当は医師と研修医で、麻酔回路の組み立て(蛇管等)を研修医が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09142D0B7BA2F8B8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は大動脈置換術予定でOP3に入室し麻酔導入を開始。その間、当事者が機材室にて人工心肺回路をプライミングを実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7BFCBACED813BA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時頃より血液成分分離装置にディスポーザブルセットを取り付け幹細胞採取の準備を整えたが、いつもより遠心器の音が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30FB6D286CF456FD
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
背部脂漏性角化症にて定期的に液体窒素で治療している患者。液体窒素を噴霧ボトルに入れる際、ノズル先端の調整チップ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47A171C6FDC64943
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカー挿入中の患児。前勤務者より対極リードが刺入部より数mm距離があり抜去予防のためテガターム貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47FF87A71EDE4D9E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
硬膜外麻酔持続注入器(クーデック)を流量4mL/hで指示した。 クーデック接続時に、接続先端からの流出確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CE71D48D687AF66
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯に日勤帯で使用したクライオアブレーションの笑気ボンベの交換を行った。 勤務も繁忙であり、1度先輩看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EFF6E6D3A226995
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昼食の配薬時間時、訪室していた病室患者の輸液ポンプが終了し残無く「完了」し警告音がなっていた。 その病室の配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H505B59D4A0D61CF0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院当日CLBBBありモニター心電図を装着必要な患者。モニター数不足しており必要性が低い他患者のモニターを装着...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A7FAAC3945DFB03
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身性強皮症の合併症状に対し、高気圧酸素療法を実施中であった。治療開始前、臨床工学技士Aが手動換気弁のバブルを...