事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F50111AB8264C6C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
約5年前、当院循環器内科にてCRT?D留置している患者.午前中の検査.間質性肺炎疑いにて,生活習慣病科より胸部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16D8790201A36016
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カイザーが開始となり、手術室で医師がカイザーバッグから必要物品を取り出そうとしたところ、喉頭鏡がないことに気が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26EE4D739D934113
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素6L,Tチューブでウイーニング開始。酸素指示が6Lだったので担当看護師は酸素流量計に蒸留水を入れて加湿した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H296D397F42680765
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で、ERからNPPVを装着し入院となった。次の日深夜勤務始めのラウンドでNPPVの設定を確認していた際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FBE1ABAB98711D5
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに、当直医が日勤受け持ち看護師に呼吸器指示の変更を伝え、PIMSに指示を出していた。呼吸器の設定変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4916973AB1E34258
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素10L流れっ放し 午前7:06にお産あり、その後約2時間半以上酸素が流出したままだった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H498A46E513B82D63
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
該当患者に対して、歩行訓練後に昇降式訓練器の座面に腰掛けるように指示し、患者が座り始めたところ、座面が床に落下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58A62AA4F8E988AF
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CVポートからパージェタ投与予定の患者。点滴を開始し輸液ポンプの総量、速度を設定して退室した。30分後受け持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D6CA14D4FAC9061
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血圧測定していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B6B62083F6FE352
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリの出棟のため、看護補助員に移乗と出棟を依頼した。その際に酸素投与中であるため酸素ボンベも必要であること...