事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
139件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E36A3BB0AF8A6C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術の開始時に医師より、「紐付きガーゼとリガシュア?ブラントチップとバイクリルを展開して」と言われた。外回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07D998BCA22FF99A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼡径ヘルニア手術のため全身麻酔を予定していた。麻酔担当は医師と研修医で、麻酔回路の組み立て（蛇管等）を研修医が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093900BCA4FA0250
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素を２．０Ｌ／分で投与中の患者。アクアパックの残量が少なかったため交換しようとしたが、深夜入りであったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D7C82F7024A3843
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時頃に準夜帯勤務者が訪室した際に、本体点滴（３Ａ）が流量指示２０ｍＬ／ｈのところ輸液ポンプの設定値が２１ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7BFCBACED813BA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９時頃より血液成分分離装置にディスポーザブルセットを取り付け幹細胞採取の準備を整えたが、いつもより遠心器の音が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H112EA9EF13612835
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
睡眠時のみに在宅用人工呼吸器（ウルトラ）を使用している患者。 日勤者と夜勤リーダーとで、起きている時の状態で呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14A267BBFE6740AE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術体位を取る際にヴェネストリウム本体のコンセントを電源に差していたが、本体の電源が入っているかの確認を忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15DA29A06E39CFBC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児はフィリップスでのモニター監視と日本光電の子機モニターを作成した(移動時に子機モニターを使用)。子機本体に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16207E5A27C4A3E5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常、医師が弁置換のための糸は3つに束ねて、終了結び終わった後、1束ずつ糸を切り落とし、その針の束ををシャーレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D8790201A36016
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カイザーが開始となり、手術室で医師がカイザーバッグから必要物品を取り出そうとしたところ、喉頭鏡がないことに気が...
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