事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C5DA82BDA4C871
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FD25306D22CA4C4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切術後の患者。粘稠痰があり、呼吸器に加湿器を使用していた。引き継ぎ時より人工鼻が装着されており、日勤帯と引き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20AEBA00E4204BFF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺の際に長ペアン（曲）を使用した。処置終了後、当事者は後片付けをした。長ペアン（曲）の札を片付けたがペア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23FDFFDC82EE3C8F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺静脈閉鎖症術後５日目の患児、spo2８０％後半を維持していたが１１時ごろよりspo2７０％前半から時々７０％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C721CFB3F92F655
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者の吸入を行う際、人工鼻をとりつけたまま吸入を開始し、他看護師により発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37CEA82E8BA39892
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のアラーム設定が分時換気量は7〜16Lであったが、実際の患者の分時換気量は10〜11Lであり、8〜1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FCEEF0361B1818C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識障害で入院中の患者。気管切開チューブからインスピロンで加湿しながら酸素投与中であった。１５時頃に家族の面会...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H587D6AF61C838100
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時前に気管切開術終了し、周りの環境を整えている途中、Ｄｒより人工鼻とＥＴＣＯ２モニターの装着を指示されたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D48D612C03B5410
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者側の吸気回路の温度上昇アラームがなり、チャンバーを確認すると空になっていた。注水ルートを辿るとルート内にエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E6CA90C529DA387
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NCUに緊急入院の患者。NCUにて鎮静、挿管管理実施。主治医とともに瞳孔確認行うが、この時点ではコンタクトレン...
▲
page
top