事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H161DA9366210F57A
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
MRI室に10:00検査予定のPtより外線電話があり、説明書を読んだところペースメーカーがあると検査できないと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28D62199DB8E394E
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
当日依頼があり、代内に指示をもらうよう朝電話をしていたが、血糖測定の際インスリン指示書が無く受け持ち以外の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DA9D94D8C046923
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
食前血糖測定未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F3029D719244B5C
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
インスリンスケール打ちの指示あり。血糖測定、インスリン管理は看護師で行っていた。朝のラウンド後、昼食前の血糖測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68FE75670DE5A8D0
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
昼食前受け持ち以外の看護師がチーム内のインスリン指示そをまとめ血糖測定実施。対象のインスリン指示書は別のところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H706E78E1E5097318
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
昼食より、食事が開始された患者であり、食事摂取には看護師の全介助が必要であった。また、全介助であったためにリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H843A6F15117E0D12
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
食前血糖を測定し、食後インスリンスケールの指示があったが起床時患者よりジュースが飲みたいと言われ血糖測定をしな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86D666DD5704B96E
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
9時にソルデム500とインスリン入り点滴をしたまま院外にPET検査に外出した。PETセンターから、糖分の入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BC9D0FD8FE43291
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
臥位撮影台で患者撮影後、撮影台からストレッチャーに移動する際、スライディングマットを使用。看護師が患者介助で頭...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C51CFE539FD81A3
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
透析後、引き上げていた昼食を自室に持って行きセッティングをした。そのとき食前薬は配薬し内服確認をおこなったが、...