事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011857EEB963B58D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前にリスペリドン2包内服している患者。昼の内服を準備する際に数を1包と思い込み投与していた。 次勤務者に指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02DAB2749D054326
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
急遽、別チームのリーダーから「患者を診て欲しい」と依頼され、送りでは点滴に関して話がなく、朝6時の点滴は準備さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A1324DB4017AE0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時にサイレース内服していた患者。情報取り漏れており、次勤務者より指摘され20時過ぎに慌てて内服薬をセットし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06BBF887189A29C5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
基本指示書に医師が血圧の流量記載する場所の確認を怠り、流量を上げてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6CAC9566C58B20
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン自己管理の患者. 「○日昼よりインスリン変更」と必要時指示あり.昼の増量分は用紙に記入して本人に伝え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AAED1914FA8088B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
結腸穿孔で入院中の患者が、腹痛訴えられた為、ナース2人で指示簿確認し、ペンタジン1A筋注施行した。 朝、7:5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F84B48123C80FB5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞にて他病棟より転入されてきた患者。内服はひとまとめに袋に入っており、前病棟より受け取る。その後、現在内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FE58E9D05DCA950
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日夕方からワーファリン開始の指示を受けた。投与方法は朝1mg内服となっていた。申し受けの際朝の内服ケースにワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H120B8225FB285417
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎すべり症の手術目的で入院され、PLIF術施行した患者。糖尿病の既往があり、抗糖尿病薬を服用していた。入院後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12FE48C60F96FDB6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎週金曜日起床時にアクトネル内服の処方があった。準夜帯で翌日分の起床時薬を準備し、深夜帯で処方合わせを行った。...