事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01311CF2AF12B4FA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当科のCT造影検査は看護師にルートをとってもらい、心臓のCT撮影時にベータブロッカーを使用する時には静注投与を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07449C0631425580
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が自己管理をしていた内服薬(重曹)の内服忘れが翌日発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12FE48C60F96FDB6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎週金曜日起床時にアクトネル内服の処方があった。準夜帯で翌日分の起床時薬を準備し、深夜帯で処方合わせを行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ACE7B3CA6DED6FD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AE17B494A7684EB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤イミペネム・シラスタチンからバンコマイシンとパシルに変更となり、週間処方箋に中止の記入をして、コンピュー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CF4F867CC131753
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に下膳、内服確認のため訪室すると「朝と夕の薬を間違って飲んでしまいました。うっかりしていました」と報告あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A106C2030F9FDC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
早朝、昨日分の内服ポケットと本日のポケットを交換した際、昨日夕方分の薬が残っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3209DFCE24EC1743
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬再開指示あり。再開の内服薬にはなかったイグザレルトをヘパリンと併用し2日間与薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H370791BE8C096EED
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H379A9AA332A13CBE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知症による意識障害のある患者。褥瘡の治療目的で入院中である。糖尿病の既往歴があり、当院内分泌代謝科によるイン...