事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190AFC3666981C4D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時30分、日勤担当看護師Ａは、癌性疼痛緩和目的で入院している患者の皮下注射針の刺し換えをしようと思った。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35B552114E4674E4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院にて、朝分トレシーバ実施後ペンが異なっていることに気づく。外来にてセット時に間違えたが、入院後も数日間気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EFA831F5C1CD21B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化のお薬であり分包装置で作成したが、薬を撒き忘れていた。 監査した薬剤師も薬が１種入っていないのに気がつか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48E63312DDA391CE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前のヒューマログ１６単位を打つ予定であったが、１４単位で打ってしまった。ヒューマログを打つ際にスタッフも一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H753DA3006547DB1F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８：４０に手術２日目の患者に挨拶をしＥｐｉが挿入されている状況を観察した。９時にクレキサンが準備されていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B69D69BE2A31093
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前に血糖を自己測定していただいた。朝食前の血糖値８７ｍｇ／ｄｌであった為，インスリンを指示量のまま打ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8483725CA7E7B840
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週末明け、月曜の調剤業務を行う前に、散剤分包機の清掃を行った際、清掃に使用したハイゼガーゼの一部が散剤分包機の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F1BDB0DD2A6BF75
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者ではない患児の輸液ポンプのアラームが鳴っており訪室し、１００ｍＬ／ｈで投与していた抗生剤が終了して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C22731F42E3C247
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
筋弛緩剤であるエスラックス投与にあたり，シリンジポンプの表示設定にミスがあり予定より若干多い量となった。いずれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF238B3D935D8B92A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室時１２時までの持続点滴が空になっていたのを発見する。２時間置きに調節行っていたが、他患者のステルベン処置に...
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