事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A679401F8798D3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CBDCA+PTX療法1クール目を行っている患者。続き薬が届いたため薬袋の切り替えをする際にアレグラ錠が2錠残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B27C58FA768A93
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術翌日の朝からカロナール以外の術前内服薬開始の指示がでていたが、カロナール以外の部分を見落とし、カロナールも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C4F589596D9E7A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃瘻から内服薬を注入している児。朝分の内服薬を当事者と他看護師の2名でダブルチェックをしたが、薬剤名、投与回数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04668D5E6DBCD29A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全にて維持透析中の患者。てんかんの既往がありデパケン錠200mgを朝夕と各2錠ずつ内服している。左大腿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A5021591D5A29D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時20分頃、昼食前の血糖測定の測定忘れと食前薬ベイスンの配薬忘れに気付き病室を訪室すると、患者と妻がすでに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B275FA7B342374
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時のアミカマイシン10mL側管点滴の速度指示が20mL/Hを10mL/Hで実施、開始15分後に父が他看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0534206E157526AE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼前の血糖測定施行後、もう1人の看護師と指示簿の確認を行っていた。 インスリン注射定期打ちへ変更となったが、以...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05358AB35E4E5F3F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:15にペンレスを貼付しなければいけなかったが、9:15にペンレスを貼付した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0563896543F00108
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯に緊急入院した患者の持参薬のセットをする際にフロセミドの中止の指示を見落としそのままセットした。深夜帯で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059ABA0B959C2C2F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は内服薬を看護師が管理し、正しく選択できるよう指導中。寝前薬を患者に選択してもらうと、PTPシートの内服薬...