事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01311CF2AF12B4FA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当科のCT造影検査は看護師にルートをとってもらい、心臓のCT撮影時にベータブロッカーを使用する時には静注投与を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B27C58FA768A93
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術翌日の朝からカロナール以外の術前内服薬開始の指示がでていたが、カロナール以外の部分を見落とし、カロナールも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041AC99C24B950FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0563896543F00108
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯に緊急入院した患者の持参薬のセットをする際にフロセミドの中止の指示を見落としそのままセットした。深夜帯で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059ABA0B959C2C2F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は内服薬を看護師が管理し、正しく選択できるよう指導中。寝前薬を患者に選択してもらうと、PTPシートの内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061B21C57F8535A5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳外科病院入院中に中止になっていた降圧剤(アダラート・カルデナリン)が、そのことに気がつかず処方され、血圧が下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06533CB597CF63AA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08BE38DC806FE141
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴ボトルにテルペランを混注している時、他患者の注射確認を頼まれ、よそ見をした際、注射器と針がはずれてテルペラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AAED1914FA8088B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
結腸穿孔で入院中の患者が、腹痛訴えられた為、ナース2人で指示簿確認し、ペンタジン1A筋注施行した。 朝、7:5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC57F87AF042787
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服確認のために訪室し、内服確認の声かけをおこなう。床灯台の上を見ると、朝はなかった朝食後に内服予定となっ...