事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0350D5E10C576F73
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左突発性難聴と無症候性脳梗塞の合併にて、入院となる。糖尿病の既往もあり、血糖値測定は看護師で実施し、インスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0544413B470A5EAF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者が血糖測定・インスリン投与を忘れていた ・配膳後すぐに声かけができなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059ABA0B959C2C2F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は内服薬を看護師が管理し、正しく選択できるよう指導中。寝前薬を患者に選択してもらうと、PTPシートの内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061B21C57F8535A5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳外科病院入院中に中止になっていた降圧剤(アダラート・カルデナリン)が、そのことに気がつかず処方され、血圧が下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07449C0631425580
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が自己管理をしていた内服薬(重曹)の内服忘れが翌日発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081BD3F2818BDC86
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベッド上安静中の患者であり、看護師で内服薬管理を行っていた。朝フェマーラ錠の内服指示があったが、配薬せず、未投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC57F87AF042787
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服確認のために訪室し、内服確認の声かけをおこなう。床灯台の上を見ると、朝はなかった朝食後に内服予定となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C99E6DF5E186CC6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
倦怠感、腹痛の訴えあり外泊から半日早く帰院する。外泊中の内服の確認を行うと、1回分内服できていない。治療薬とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D50DD363667ED11
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
緩下剤内服を3錠分3(自己調節可)で処方されていた患者に対して、昼食後1錠内服後、追加1錠内服させるべきところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DBE858C013AB7E6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダブルチェックを行った朝食前のインスリンのラベルを点滴台の上に置いて、受け持ち患者の検温を行った。朝食前に点滴...