事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0065BB0A9CFF7B12
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00頃、患者本人より、前日夜間の血糖測定・インスリン投与を行っていないと報告受け、確認すると未施行であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F4E74A0D0625B4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一薬剤（アムロジピン、アジルバ）があるため、血圧が低くなっている患者に増量するのはおかしいと考えた。 内服前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05358AB35E4E5F3F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８：１５にペンレスを貼付しなければいけなかったが、９：１５にペンレスを貼付した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0563896543F00108
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯に緊急入院した患者の持参薬のセットをする際にフロセミドの中止の指示を見落としそのままセットした。深夜帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1265C8D1D017A1F3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の指示は、血糖測定毎食前、インスリン注射毎食前と眠前であった。 深夜勤務看護師は、看護記録に一昨日と昨日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AE49D571C353976
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後４日目で、術前は内服薬自己管理していたが、術後から視力状態不良で看護師にて配薬をしていた患者。持参薬の夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FA1920EECBEDE65
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
原疾患の再発に対し、再寛解導入療法施行中であった。季肋部から背部にかけて疼痛が増強し、生理食塩液で希釈されたフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22C9B2DC124C9D63
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎の急性増悪のため、人工呼吸器管理とＣＶＣにて高カロリー輸液を行っていた患者。１日４回の血糖測定があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28D36DF5F5ECE44E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H328C1DC03C2F46FA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は深夜帯勤務。ビフィズス菌１日２投与の医師指示あり。５時、１７時に投与するようにセットされていたが、当事...
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